Осмотр невролога
«Сроки и значение неврологического обследования грудных детей в разные возрастные периоды»
Врач-невролог Бобылова М.Ю.
Цель консультации у невролога ребенка младенческого возраста - оценка развития и выявление ранних его нарушений.
При осмотре невролог оценивает несколько основных показателей:
1) мышечный тонус (поза),
2) безусловные рефлексы,
3) навыки,
4) окружность головы,
5) величина большого родничка.
Неврологический осмотр здоровых детей первого года жизни происходит в определенные сроки – в 1 месяц, в 3 месяца, в 6 месяцев, в 9 месяцев, в 12 месяцев. Такой выбор не случаен, поскольку каждый возраст имеет свои особенности, отражающие важные вехи психомоторного развития.
Во время первого осмотра врач значительное время уделяет беседе с родителями. Ему необходимо знать, как протекала беременность, роды и период от рождения до 1 мес. Чтобы выяснить насколько быстро и хорошо ребенок адаптировался к внеутробной жизни, невролог задает различные вопросы. Например, срыгивает ли ребенок? Здоровый ли у него стул? Хорошо ли он прибавляет в весе? Нет ли поражений кожи (аллергической сыпи или инфекции)? Спит ли малыш подряд несколько часов и реагирует ли на изменение погоды или на изменение температуры в комнате? Также невролог спрашивает, чему научился крошка за первый месяц: фиксирует ли он взгляд на лице взрослого, прислушивается ли он к речи, реагирует ли на резкие звуки?
Помимо ответов невролог оценивает и невербальную информацию: интонация, выражение лица, степень открытость мамы без слов расскажут врачу об отношениях в семье между взрослыми и малышом.
Пока врач разговаривает с родителями и получает ответы на основные вопросы, ребенок привыкает к присутствию постороннего человека, после чего можно приступать к непосредственному осмотру младенца.
Для осмотра родители кладут ребенка на пеленальный столик и раздевают его до гола, в том числе снимают памперс и шапочку.
Оценка двигательного развития ребенка любого возраста производится в момент максимального комфорта (тепло, сытость, покой).
Оценка мышечного тонуса
Мышечный тонус бывает нормальным, повышенным и сниженным. В норме у новороденного тонус умеренно повышен: ножки и ручки в полусогнутом состоянии. При повышении тонуса ноги и руки резко согнуты, при снижении - резко разогнуты в суставах, вяло сопротивляются осмотру.
Для правильной оценки мышечного тонуса очень важно, чтобы ребенок не испугался, не заплакал, потому что при этом тонус меняется. Кстати сказать, зачастую педиатр во время профилактического осмотра месячного малыша находит у него «мышечную дистонию» (не совсем нормальный мышечный тонус). И это не удивительно, ведь педиатр слушает дыхание с помощью холодной, неприятной для ребенка трубки, щупает животик (что тоже очень досадно) и в довершении ко всему осматривает рот шпателем. После такого «бесцеремонного» обращения немудрено и заплакать, продемонстрировав врачу «мышечную дистонию», от которой в спокойном состоянии может и следа не остаться. Поэтому действия невролога должны быть очень осторожными, ведь нормальный тонус – важнейший показатель правильного развития.
Рефлексы новорожденных.
Помимо тонуса мышц невролог оценивает рефлексы новорожденных, которые еще называются безусловные рефлексы. Самые простые безусловные рефлексы - сосательный и хватательный, примеры более сложных - рефлекс ползания в положении на животе, рефлекс опоры и автоматической походки при вертикальной позе. Есть и вовсе замысловатые, позотонические рефлексы (например, при повороте головы в сторону мышечный тонус в руке и ноге на этой стороне снижается, а на противоположной стороне увеличивается).
Особого внимания заслуживает рефлекс Моро, названный в честь описавшего его автора. Ребенок лежит на спине, и в ответ на резкий звук резко вскидывает ручки, зачастую несколько раз подряд. Некоторые родители считают, что это плохо. Однако следует развеять их тревоги. Рефлекс Моро в норме присутствует у каждого младенца до 4 мес.
Зачем же нужны новорожденному ребенку безусловные рефлексы? Ответ прост: именно на основе этих рефлексов позже формируются важнейшие двигательные акты и психологические состояния. Например, позотонические рефлексы «обучают» ребенка поворачиваться со спины на живот, держать голову, сохранять равновесия и так далее. А на основе такого внешне несимпатичного рефлекса Моро формируется защитная реакция при страхе!
Наличие и выраженность рефлекса – важный индикатор развития. Многие рефлексы новорожденных исчезают (угасают) по мере развития ребенка, но некоторые из них можно встретить и во взрослом возрасте. Всегда настораживает врача отсутствие рефлексов, наличие патологических рефлексов у ребенка, задержка угасания рефлексов, характерных для более раннего возраста, а так же появление их у ребенка старшего возраста или взрослого человека. Такие отклонения обычно свидетельствуют о поражении центральной нервной системы или периферических нервов. В то же время следует учитывать, что на безусловные рефлексы влияют такие факторы, как тип высшей нервной деятельности, время суток, общее состояние ребенка. Поэтому, если вы вдруг не увидели какого-либо рефлекса у вашего малыша, не спешите делать скоропалительных выводов. Объективно оценить состояние ребенка может только специалист.
Наиболее постоянные безусловные рефлексы:
В положении на спине:
· поисковый рефлекс - ребенок лежит на спине, при поглаживании щеки опускается угол рта, голова поворачивается в сторону раздражения; рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением;
· хоботковый рефлекс - ребенок лежит на спине, легкое прикосновение к губам вызывает сокращение круговой мышцы рта, при этом губы вытягиваются «хоботком»;
· сосательный рефлекс - активное сосание вложенной в рот соски;
· хватательный рефлекс - при вкладывании пальца в открытую ладонь ребенка его кисть охватывает палец взрослого. У новорожденного хватательный рефлекс так силен, что его можно приподнять над пеленальным столом.
· рефлекс Моро - (1 фаза - разведение рук, 2 фаза - возвращение в исходную позицию через несколько секунд) - при внезапном встряхивании рук ребенка, сжимании их в кулаки, громком звуке;
В вертикальном положении (в норме при вертикальном подвешивании ребенка за подмышки происходит сгибание во всех суставах ног):
· рефлекс опоры - при наличии твердой опоры под ногами происходит выпрямление туловища и опора на полную стопу;
· автоматическая походка возникает, если затем наклонить ребенка вперед;
В положении на животе:
· защитный рефлекс - при выкладывании на живот происходит поворот головы в сторону;
· рефлекс ползания– врач приставляет руку к стопам, ребенок отталкивается наподобие ползания.
Некоторые безусловные рефлексы не угасают, а сохраняются на всю жизнь, например, моргательный рефлекс (зажмуривание глаза в ответ на прикосновение или при внезапном освещении ярким светом), чихательных рефлекс (чихание при раздражении слизистой носа), рвотный рефлекс (при раздражении задней стенки глотки или корня языка), зевательный рефлекс (зевание при недостатке кислорода), кашлевой рефлекс.
Оценка навыков.
Навыки – это то, что умеет делать ребенок ко времени осмотра (улыбаться, держать головку, сидеть, ползать, самостоятельно пользоваться ложкой, и др.). Для оценки навыков существуют определенные нормативы. Например, устойчиво держать головку к 3-м месяцам, переворачиваться к 6 месяцам, сидеть – к 8-ми, и т д. Безусловно, в оценке навыков невролог учитывает сводку нормативов. Но важно знать и то, что это лишь среднестатистические данные, и не все здоровые дети развиваются строго в соответствии с ними. Маловесные дети развиваются быстрее крупных, а девочки – быстрее мальчиков. Существуют семейные случаи, когда дети начинают самостоятельно ходить в 1 г 2 мес или сидеть в 9 мес.
Определение окружности головы и большого родничка.
Осмотр невролога завершается определением окружности головы и оценкой большого родничка. При аккуратных измерениях динамика головы остается одним из наиболее ценных методов, позволяющих диагностировать гидроцефалию и микроцефалию.
По большому родничку можно определить, повышено ли внутричерепное давление. В норме большой родничок слегка западает и ощущается его пульсация. Большой родничок обязательно должен пульсировать! Ошибочно считать, что это признак гидроцефалии!
Завершив осмотр, невролог может назначить консультацию окулиста и нейросонографию. Что это и зачем?
Нейросонография (НСГ) – безопасный, не имеющий противопоказаний метод ультразвукового сканирования головного мозга через большой родничок. Применяется у грудных детей с открытым большим родничком. Ультразвуковые волны отражаются от структур мозга и выводятся на экран. НСГ – быстрый, доступный и информативный метод диагностики. Исследованиепозволяет исключить грубые нарушения, увидеть кисты, расширение желудочков головного мозга, и др.
Консультация окулиста, кроме оценки остроты зрения, включает осмотр глазного дна. Глазное дно является частью головного мозга. Поэтому по состоянию сосудов глазного дна можно судить о сосудах головного мозга – венах и артериях.
По окончании консультации невролог устанавливает диагноз. Если все показатели в норме, то диагноз констатирует, что «психомоторное развитие соответствует возрасту, неврологической патологии нет».
Когда большинство показателей в пределах нормы, а один-два показателя все же выходят за рамки, невролог ставит следующие диагнозы:
Многие родители спрашивают: А что будет, если не лечить, не делать массаж? Тогда ребенок будет бороться со своими проблемами собственными силами. И если этих сил у него достаточно, все нормализуется. Если же сил окажется недостаточно, то собственно развитие до поры до времени может происходить нормально. Но в критические периоды детства (в первом классе, у подростка) откуда-то вдруг появляются головные боли, обмороки, трудности в обучении и поведении, формируются плоскостопие, нарушение осанки, утомляемость. Разумно ли полагаться на волю случая, в надежде, что ребенок проблему «перерастет»? Стоит ли рисковать будущим малыша?
Врач-невролог Бобылова М.Ю.
Цель консультации у невролога ребенка младенческого возраста - оценка развития и выявление ранних его нарушений.
При осмотре невролог оценивает несколько основных показателей:
1) мышечный тонус (поза),
2) безусловные рефлексы,
3) навыки,
4) окружность головы,
5) величина большого родничка.
Неврологический осмотр здоровых детей первого года жизни происходит в определенные сроки – в 1 месяц, в 3 месяца, в 6 месяцев, в 9 месяцев, в 12 месяцев. Такой выбор не случаен, поскольку каждый возраст имеет свои особенности, отражающие важные вехи психомоторного развития.
Во время первого осмотра врач значительное время уделяет беседе с родителями. Ему необходимо знать, как протекала беременность, роды и период от рождения до 1 мес. Чтобы выяснить насколько быстро и хорошо ребенок адаптировался к внеутробной жизни, невролог задает различные вопросы. Например, срыгивает ли ребенок? Здоровый ли у него стул? Хорошо ли он прибавляет в весе? Нет ли поражений кожи (аллергической сыпи или инфекции)? Спит ли малыш подряд несколько часов и реагирует ли на изменение погоды или на изменение температуры в комнате? Также невролог спрашивает, чему научился крошка за первый месяц: фиксирует ли он взгляд на лице взрослого, прислушивается ли он к речи, реагирует ли на резкие звуки?
Помимо ответов невролог оценивает и невербальную информацию: интонация, выражение лица, степень открытость мамы без слов расскажут врачу об отношениях в семье между взрослыми и малышом.
Пока врач разговаривает с родителями и получает ответы на основные вопросы, ребенок привыкает к присутствию постороннего человека, после чего можно приступать к непосредственному осмотру младенца.
Для осмотра родители кладут ребенка на пеленальный столик и раздевают его до гола, в том числе снимают памперс и шапочку.
Оценка двигательного развития ребенка любого возраста производится в момент максимального комфорта (тепло, сытость, покой).
Оценка мышечного тонуса
Мышечный тонус бывает нормальным, повышенным и сниженным. В норме у новороденного тонус умеренно повышен: ножки и ручки в полусогнутом состоянии. При повышении тонуса ноги и руки резко согнуты, при снижении - резко разогнуты в суставах, вяло сопротивляются осмотру.
Для правильной оценки мышечного тонуса очень важно, чтобы ребенок не испугался, не заплакал, потому что при этом тонус меняется. Кстати сказать, зачастую педиатр во время профилактического осмотра месячного малыша находит у него «мышечную дистонию» (не совсем нормальный мышечный тонус). И это не удивительно, ведь педиатр слушает дыхание с помощью холодной, неприятной для ребенка трубки, щупает животик (что тоже очень досадно) и в довершении ко всему осматривает рот шпателем. После такого «бесцеремонного» обращения немудрено и заплакать, продемонстрировав врачу «мышечную дистонию», от которой в спокойном состоянии может и следа не остаться. Поэтому действия невролога должны быть очень осторожными, ведь нормальный тонус – важнейший показатель правильного развития.
Рефлексы новорожденных.
Помимо тонуса мышц невролог оценивает рефлексы новорожденных, которые еще называются безусловные рефлексы. Самые простые безусловные рефлексы - сосательный и хватательный, примеры более сложных - рефлекс ползания в положении на животе, рефлекс опоры и автоматической походки при вертикальной позе. Есть и вовсе замысловатые, позотонические рефлексы (например, при повороте головы в сторону мышечный тонус в руке и ноге на этой стороне снижается, а на противоположной стороне увеличивается).
Особого внимания заслуживает рефлекс Моро, названный в честь описавшего его автора. Ребенок лежит на спине, и в ответ на резкий звук резко вскидывает ручки, зачастую несколько раз подряд. Некоторые родители считают, что это плохо. Однако следует развеять их тревоги. Рефлекс Моро в норме присутствует у каждого младенца до 4 мес.
Зачем же нужны новорожденному ребенку безусловные рефлексы? Ответ прост: именно на основе этих рефлексов позже формируются важнейшие двигательные акты и психологические состояния. Например, позотонические рефлексы «обучают» ребенка поворачиваться со спины на живот, держать голову, сохранять равновесия и так далее. А на основе такого внешне несимпатичного рефлекса Моро формируется защитная реакция при страхе!
Наличие и выраженность рефлекса – важный индикатор развития. Многие рефлексы новорожденных исчезают (угасают) по мере развития ребенка, но некоторые из них можно встретить и во взрослом возрасте. Всегда настораживает врача отсутствие рефлексов, наличие патологических рефлексов у ребенка, задержка угасания рефлексов, характерных для более раннего возраста, а так же появление их у ребенка старшего возраста или взрослого человека. Такие отклонения обычно свидетельствуют о поражении центральной нервной системы или периферических нервов. В то же время следует учитывать, что на безусловные рефлексы влияют такие факторы, как тип высшей нервной деятельности, время суток, общее состояние ребенка. Поэтому, если вы вдруг не увидели какого-либо рефлекса у вашего малыша, не спешите делать скоропалительных выводов. Объективно оценить состояние ребенка может только специалист.
Наиболее постоянные безусловные рефлексы:
В положении на спине:
· поисковый рефлекс - ребенок лежит на спине, при поглаживании щеки опускается угол рта, голова поворачивается в сторону раздражения; рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением;
· хоботковый рефлекс - ребенок лежит на спине, легкое прикосновение к губам вызывает сокращение круговой мышцы рта, при этом губы вытягиваются «хоботком»;
· сосательный рефлекс - активное сосание вложенной в рот соски;
· хватательный рефлекс - при вкладывании пальца в открытую ладонь ребенка его кисть охватывает палец взрослого. У новорожденного хватательный рефлекс так силен, что его можно приподнять над пеленальным столом.
· рефлекс Моро - (1 фаза - разведение рук, 2 фаза - возвращение в исходную позицию через несколько секунд) - при внезапном встряхивании рук ребенка, сжимании их в кулаки, громком звуке;
В вертикальном положении (в норме при вертикальном подвешивании ребенка за подмышки происходит сгибание во всех суставах ног):
· рефлекс опоры - при наличии твердой опоры под ногами происходит выпрямление туловища и опора на полную стопу;
· автоматическая походка возникает, если затем наклонить ребенка вперед;
В положении на животе:
· защитный рефлекс - при выкладывании на живот происходит поворот головы в сторону;
· рефлекс ползания– врач приставляет руку к стопам, ребенок отталкивается наподобие ползания.
Некоторые безусловные рефлексы не угасают, а сохраняются на всю жизнь, например, моргательный рефлекс (зажмуривание глаза в ответ на прикосновение или при внезапном освещении ярким светом), чихательных рефлекс (чихание при раздражении слизистой носа), рвотный рефлекс (при раздражении задней стенки глотки или корня языка), зевательный рефлекс (зевание при недостатке кислорода), кашлевой рефлекс.
Оценка навыков.
Навыки – это то, что умеет делать ребенок ко времени осмотра (улыбаться, держать головку, сидеть, ползать, самостоятельно пользоваться ложкой, и др.). Для оценки навыков существуют определенные нормативы. Например, устойчиво держать головку к 3-м месяцам, переворачиваться к 6 месяцам, сидеть – к 8-ми, и т д. Безусловно, в оценке навыков невролог учитывает сводку нормативов. Но важно знать и то, что это лишь среднестатистические данные, и не все здоровые дети развиваются строго в соответствии с ними. Маловесные дети развиваются быстрее крупных, а девочки – быстрее мальчиков. Существуют семейные случаи, когда дети начинают самостоятельно ходить в 1 г 2 мес или сидеть в 9 мес.
Определение окружности головы и большого родничка.
Осмотр невролога завершается определением окружности головы и оценкой большого родничка. При аккуратных измерениях динамика головы остается одним из наиболее ценных методов, позволяющих диагностировать гидроцефалию и микроцефалию.
По большому родничку можно определить, повышено ли внутричерепное давление. В норме большой родничок слегка западает и ощущается его пульсация. Большой родничок обязательно должен пульсировать! Ошибочно считать, что это признак гидроцефалии!
Завершив осмотр, невролог может назначить консультацию окулиста и нейросонографию. Что это и зачем?
Нейросонография (НСГ) – безопасный, не имеющий противопоказаний метод ультразвукового сканирования головного мозга через большой родничок. Применяется у грудных детей с открытым большим родничком. Ультразвуковые волны отражаются от структур мозга и выводятся на экран. НСГ – быстрый, доступный и информативный метод диагностики. Исследованиепозволяет исключить грубые нарушения, увидеть кисты, расширение желудочков головного мозга, и др.
Консультация окулиста, кроме оценки остроты зрения, включает осмотр глазного дна. Глазное дно является частью головного мозга. Поэтому по состоянию сосудов глазного дна можно судить о сосудах головного мозга – венах и артериях.
По окончании консультации невролог устанавливает диагноз. Если все показатели в норме, то диагноз констатирует, что «психомоторное развитие соответствует возрасту, неврологической патологии нет».
Когда большинство показателей в пределах нормы, а один-два показателя все же выходят за рамки, невролог ставит следующие диагнозы:
- Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости: ребенок развивается нормально, но он возбудим (плохо спит ночами, срыгивает и т.д.) и у него повышены рефлексы. В таком случае показано более тщательное соблюдение режима, пристальный контроль вскармливания, ежедневные прогулки, воздушные ванны, купания в успокоительных травах. Если невролог считает, что этих мероприятий недостаточно, то назначает успокоительные препараты (глицин, фенибут).
- Гидроцефальный синдром: избыточный прирост окружности головы. При этом невролог назначает еженедельный контроль окружности головы. Лечение назначают с мочегонных средств (отвар брусничного листа, диакарб). При гидроцефальном синдроме обязательна нейросонография (НСГ), консультация окулиста. Иногда требуется даже проведения МРТ (магнитно-резонансной томографии).
- Синдром мышечной дистонии: нарушение мышечного тонуса в виде его повышения или понижения. Методы лечения: массаж и лечебная гимнастика, плавание, закаливание.
- Синдром вегетативной дистонии характеризуется мраморностью кожи, посинением кистей и стоп. Основной метод лечения – соблюдение режима, закаливание, массаж, которые направлены на общее укрепление организма, и в том числе – нервной системы.
- Особого внимания заслуживает диагноз задержки двигательного развития. Иногда задержка двигательного развития является вариантом нормы (семейные случаи, когда дети развиваются чуть позже своих сверстников). Такие «отставания» никакого лечения не требуют!
Многие родители спрашивают: А что будет, если не лечить, не делать массаж? Тогда ребенок будет бороться со своими проблемами собственными силами. И если этих сил у него достаточно, все нормализуется. Если же сил окажется недостаточно, то собственно развитие до поры до времени может происходить нормально. Но в критические периоды детства (в первом классе, у подростка) откуда-то вдруг появляются головные боли, обмороки, трудности в обучении и поведении, формируются плоскостопие, нарушение осанки, утомляемость. Разумно ли полагаться на волю случая, в надежде, что ребенок проблему «перерастет»? Стоит ли рисковать будущим малыша?
